Wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystywania niektórych źródeł ciepła

Kliknij i pobierz -  Wniosek

Wskazówki, jak wypełnić wniosek
o wypłatę dodatku DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA

Szanowni Państwo, zapraszamy do zapoznania się z materiałem instruktażowym, jak wypełnić wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystania niektórych źródeł ciepła. Wspólnie, krok po kroku, przejdziemy przez formularz.

Należy pamiętać, że informacje wpisane we wniosku o wypłatę dodatku są podawane pod rygorem odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.

Do wypełnienia wniosku potrzebny będzie dowód osobisty, numer konta bankowego, na który ma zostać przelany dodatek pieniężny oraz – jeśli wniosek ma dotyczyć wieloosobowego gospodarstwa domowego, konieczne też będą numery PESEL pozostałych domowników.

Wniosek należy wypełnić czytelnie, wielkimi literami, a pola wyboru zaznaczać literą „V” lub „X”.

W polu „ORGAN, DO KTÓREGO JEST SKŁADANY WNIOSEK O WYPŁATĘ DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTYWANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA” trzeba wpisać nazwę organu, który będzie rozpatrywał wniosek i wypłacał świadczenie. Dodatek wypłaca wójt, burmistrz, prezydent miasta lub inny podmiot wskazany przez urząd gminy, np. lokalny Ośrodek Pomocy Społecznej. Informację na ten temat można potwierdzić
w swoim urzędzie gminy.

W pierwszej części wniosku podajemy informacje dotyczące wnioskodawcy i jego gospodarstwa domowego.

CZĘŚĆ I: DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY I JEGO GOSPODARSTWA DOMOWEGO

CZ. I PKT 1

DANE WNIOSKODAWCY

Jako wnioskodawca reprezentujesz swoje gospodarstwo domowe – wpisz więc swoje dane osobowe – imię, nazwisko, obywatelstwo i numer PESEL. Serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość wpisz tylko wtedy, gdy nie posiadasz numeru PESEL.

Jeśli prowadzisz gospodarstwo domowe razem z innymi osobami, ich dane trzeba podać w dalszej części wniosku.

ADRES MIEJSCA ZAMIESZKANIA

W tej sekcji należy podać aktualny adres zamieszkania. Członkowie gospodarstwa domowego nie muszą być zameldowani pod tym adresem. W tej sekcji wskazujesz miejsce pobytu wszystkich członków gospodarstwa domowego wnioskującego o dodatek dla gospodarstw domowych.

Jeśli we wniosku wpiszesz również swój adres e-mail, otrzymasz z gminy wiadomość z informacją
o przyznaniu dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystania niektórych źródeł ciepła.

Jeśli nie podasz adresu e-mail, informację o przyznaniu dodatku możesz odebrać w swojej gminie.

NUMER RACHUNKU BANKOWEGO ALBO RACHUNKU W SPÓŁDZIELCZEJ KASIE OSZCZĘDNOŚCIOWO-KREDYTOWEJ, NA KTÓRY ZOSTANIE PRZEKAZANA KWOTA DODATKU DLA GOSPODARSTW DOMOWYCH Z TYTUŁU WYKORZYSTANIA NIEKTÓRYCH ŹRÓDEŁ CIEPŁA

Jeśli dodatek chcesz otrzymać przelewem na konto bankowe albo konto spółdzielczej kasy oszczędnościowo-kredytowej (SKOK), podaj jego numer w kolejnej rubryce, a poniżej podaj imię
i nazwisko jego właściciela. Numer rachunku bankowego nie musi należeć do Ciebie. Możesz wskazać numer rachunku bankowego dowolnej osoby, na który chcesz, aby został wypłacony dodatek.

Jeżeli nie posiadasz numeru konta, gmina wskaże, w jakiej formie możesz odebrać dodatek.

CZ. I PKT 2

Dane członków gospodarstwa domowego

W kolejnym punkcie należy zadeklarować, czy Twoje gospodarstwo domowe prowadzisz samodzielnie, czy wspólnie z innymi osobami.

Jeżeli Twoje gospodarstwo domowe jest wieloosobowe, oprócz zaznaczenia opcji "wieloosobowe", wpisz liczbę jego członków – wliczając również siebie.

Jeżeli składasz wniosek w formie papierowej i zabrakło miejsca na wpisanie wszystkich członków Twojego gospodarstwa domowego, wydrukuj lub poproś pracownika gminy o dodatkową stronę wniosku, aby wpisać dane pozostałych osób.

W przypadku, gdy pod jednym adresem miejsca zamieszkania zamieszkuje więcej niż jedno gospodarstwo domowe, jeden dodatek dla gospodarstw domowych przysługuje dla wszystkich gospodarstw domowych zamieszkujących pod tym adresem.

W przypadku gdy wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych złożono dla więcej niż jednego gospodarstwa domowego mających ten sam adres miejsca zamieszkania, to dodatek ten jest przyznawany wnioskodawcy, który złożył wniosek jako pierwszy. Pozostałe wnioski pozostawia się bez rozpoznania.

Jeśli wniosek o wypłatę dodatku dla gospodarstw domowych złożyła więcej niż jedna osoba
z danego gospodarstwa domowego wieloosobowego, dodatek ten jest przyznawany wnioskodawcy, który złożył taki wniosek jako pierwszy.

Dodatek dla gospodarstw domowych nie przysługuje gospodarstwom domowym objętym pozytywnie rozpatrzonym wnioskiem o wypłatę dodatku węglowego, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym.

Dodatek dla gospodarstw domowych nie przysługuje również osobie w gospodarstwie domowym, na potrzeby którego zostało zakupione paliwo stałe, po cenie i od przedsiębiorcy, o których mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477 i 1692).

CZ. I PKT 3

Informacja dotycząca źródeł CIEPŁA

Przechodzimy do zasadniczej części wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystania niektórych źródeł ciepła. Trzeba w niej wskazać główne źródło ogrzewania gospodarstwa domowego, które jest wpisane lub zgłoszone do centralnej ewidencji emisyjności budynków (CEEB), w imieniu, którego jest składany niniejszy wniosek.

W tabeli wymienione są rodzaje wykorzystywanego źródła: kocioł na paliwo stałe, kominek, koza, ogrzewacz powietrza, trzon kuchenny, piecokuchnia, piec kaflowy na paliwo stałe, kocioł gazowy zasilany skroplonym gazem LPG oraz kocioł olejowy.

Spośród wymienionych źródeł ciepła, zaznacz tylko to, które jest głównym źródłem ogrzewania Twojego gospodarstwa domowego. W okienku trzeba zaznaczyć właściwą (jedną) pozycję.

• Jeśli Twoje gospodarstwo domowe używa kotła na paliwo stałe, kominka, kozy, piecokuchni, trzonu kuchennego, pieca kaflowego opalanego drewnem kawałkowym lub peletem drzewnym, w tabeli rodzaj wykorzystywanego paliwa zaznacz właściwe okienko w kolumnie.

• Jeśli jest to inny rodzaj biomasy, wpisz jej nazwę w polu oznaczonym kropkami.

• Jeśli Twoim głównym źródłem ogrzewania jest kocioł LPG – wybierz gaz skroplony LPG.

• Jeśli Twoim głównym źródłem ogrzewania jest kocioł olejowy, Twoim paliwem jest olej opałowy i taki wybór powinieneś zaznaczyć.

W okienku trzeba zaznaczyć właściwą (jedną) pozycję.

Ważne! Wskazane przez Ciebie źródło ogrzewania musi być uprzednio (do dnia 11 sierpnia 2022 r.) wpisane lub zgłoszone do Centralnej Ewidencji Emisyjności Budynków (CEEB). Jeżeli wpisywałeś lub zgłaszałeś swoje główne źródło ciepła po 11 sierpnia 2022 r. to musiało to dotyczyć źródła uruchomianego po raz pierwszy (dotyczy nowych budynków).

Jest to warunek otrzymania dodatku dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystania niektórych źródeł ciepła.

Gmina, na etapie analizy wniosku zweryfikuje, czy wskazane przez Ciebie źródło ogrzewania znajduje się w ewidencji.

CZĘŚĆ II: OŚWIADCZENIA I PODPIS

Przechodzimy do drugiej części wniosku, czyli do Twoich oświadczeń.

W tym miejscu potwierdzasz, że:

1. Osoby wymienione we wniosku są członkami Twojego gospodarstwa domowego, dla którego wnioskujesz o dodatek;

2. Twoje gospodarstwo domowe nie korzysta albo nie korzystało z dodatku węglowego, o którym mowa w art. 2 ust. 1 ustawy z dnia 5 sierpnia 2022 r. o dodatku węglowym (Dz. U. poz. 1692) ani nie został złożony wniosek o wypłatę tego dodatku;

3. Twoje gospodarstwo domowe nie zakupiło paliwa stałego, po cenie nie wyższej niż 996,60 zł brutto za tonę od przedsiębiorcy, któremu przysługiwała za to rekompensata na podstawie ustawy z dnia 23 czerwca 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach służących ochronie odbiorców niektórych paliw stałych w związku z sytuacją na rynku tych paliw (Dz. U. poz. 1477 i 1692);

4. wszystkie podane przez Ciebie we wniosku dane są zgodne z prawdą i aktualne.

Uwaga! Na podstawie art. 233 §6 Kodeksu karnego za złożenie fałszywego oświadczenia grozi odpowiedzialność karna i kara pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5 - i taka informacja znajduje się w oświadczeniu.

Jeśli do wniosku dołączasz dodatkowe dokumenty, wskaż je w tej części formularza.

Na koniec wpisz nazwę miejscowości, datę wypełnienia wniosku i złóż podpis.

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Na tym kończymy wypełnianie wniosku o dodatek dla gospodarstw domowych z tytułu wykorzystania niektórych źródeł ciepła. Teraz z dokumentem możesz udać się do gminy lub innego organu, w którego kompetencjach leży rozpatrzenie Twojego wniosku.

W razie jakichkolwiek wątpliwości, zajrzyj na naszą stronę internetową:

www.gov.pl/web/klimat/RządowaTarczaEnergetyczna

Dziękujemy za uwagę.